Kritikpunkter af metakognitiv terapi

“Vores terapi er bedre end alle andres og vi kan kurere alle psykiske lidelser på ganske få sessioner”

En psykiater og fagbogsanmelder skriver, at alle nye terapiformer præsenteres som den næste psykologiske mirakelkur. Bemærkelsesværdigt nok, skriver hun, er det altid ophavsmanden bag metoden der har skrevet bøgerne og lavet forskningen bag metoden, og som derfor giver et forvrænget billede af, hvor godt metoden egentlig virker ⁽¹⁾.

Metakognitiv terapi (MCT) er en ny og effektiv behandlingsform, og de største studier af dens effekt er netop foretaget af den samme gruppe forskere, inklusiv metodens grundlægger, professor Adrian Wells. Herhjemme består krikken af MCT, at det er farligt, udokumenteret, for lidt dokumenteret og dokumenteret af for ivrige psykologer, der har en personlig og kommerciel interesse i terapiformen.

Spørgsmålet er, om krikken er berettiget eller om overstående perspektiv bør nuanceres.

Metakognitiv terapi er en ny behandlingsform som tillægger tanker og følelser i sig selv mindre vægt sammenlignet med andre kendte terapiformer. I stedet forklarer den, at uhensigtsmæssig forholden sig til negative tanker forårsager psykiske lidelser som angst, stress, og depression.

Kritikpunkt: MCT er gammel vin på nye flasker

Der er en fælles antagelse iblandt psykologer og psykoterapeuter om, at behandling af psykiske lidelser skal tilrettelægges ud fra klientens individuelle behov og ønsker ⁽²⁾.

MCT bliver anset som metode baseret på gammel visdom men i en moderne og smart indpakning. Det kritiseres for at være en reduktionistisk og ikke klientcentreret tilgang, da det virker kontraintuitivt, at man skulle kunne behandle alle med den samme metode.

Nuancering

Ifølge MCT skyldes årsagen til de fleste psykiske lidelser den samme grundlæggende mekanisme, hvorfor metoden behandler psykiske lidelser hurtigere og mere effektivt, uanset lidelse.

Den grundlæggende mekanisme kaldes CAS.

CAS står for det kognitive opmærksomhedssyndrom og består af uhensigtsmæssige kognitive strategier som at:

• gruble og bekymre sig over tanker
• monitorere sindet og kroppen eller omgivelserne for farer
• forsøge at undgå at få negative tanker og følelser
• undertrykke og kontrollere tanker
• bruge uhensigtsmæssige coping strategier som at søge beroligelse, drikke alkohol, optrappe konflikter, osv.

CAS aktiveres af metakognitioner, som er overbevisninger om tanker, følelser og den måde vi tænker på. Disse metakognitioner er typisk indlærte og ofte falske antagelser som:

Jeg kan ikke stoppe med at bekymre mig

Mine grublerier overtager mig

At bekymre sig gør mig forberedt

At analysere mine tanker vil hjælpe mig med at finde svar

Ifølge metakognitiv teori, forårsager og vedligeholder CAS og falske metakognitive antagelser psykiske lidelser som angst, depression, OCD og PTSD.

Derfor behandle MCT alle psykiske lidelser ved at reduce CAS og ændre falske metakognitive overbevisninger.

MCT bygger på en transdiagnostisk model der viser, at både angst, depression, stress og OCD kan behandles på samme måde: at reducere den tid man bruger på CAS og ændre de metakognitive overbevisninger, som kontrollerer CAS.

Men er det rigtigt og hvordan kan det lade sig gøre?

MCT har en teoretisk drevet tilgang til behandling af psykisk lidelse

I følge en række psykologer, bør effektiv terapi udvikles på baggrund af en solid teoretisk forståelse af hvordan psykopatologi opstår⁽³⁾. Det vil sige, ud fra en generel forståelse af, hvordan mekanismer som tænkningsprocesser, opmærksomhed og kognitiv kontrol samspiller og giver anledning til psykopatologi. Disse kognitive mekanismer har den psykologiske forskning siden 1980’erne bevist har en forbindelse til psykiske lidelser⁽³⁾.

MCT er teoretisk drevet, og alle teknikker som anvendes i terapien er nøje udviklede og testet enkeltvis, før de er blevet inkluderet i MCT behandlingspakken.

En teoretisk tilgang til psykologisk behandling består af, at man på baggrund af en solid psykologisk teori udvikler en terapiform bestående af enkeltstående teknikker, som nøje testes. MCT er et eksempel på en teoretisk drevet tilgang til psykologisk behandling.

Kognitiv terapi har en teknik-drevet tilgang til psykisk lidelse

Mange terapiformer har en teknik-drevet tilgang til behandlingen af psykisk lidelse. Disse terapiformer er udvundet fra et sæt teknikker, som man efterfølgende har udviklet en teori på baggrund af. Ofte er teknikkerne lånt fra andre terapiformer (for eksempel har mindfulness baseret kognitiv terapi lånt mindfulness fra buddhistiske traditioner, mens ACT har lånt arbejdet med værdier fra filosofien).

Der er en del ulemper ved anvendelsen af en teknik-drevet tilgang til udviklingen af psykologisk behandling. Først og fremmest bliver det svært at vurdere, hvordan disse teknikker egentlig virker på psykisk lidelse, fordi man ikke i forvejen har en solid forståelse af, hvordan psykiske lidelser overhovedet opstår.

For eksempel, hvordan kan teknikker lånt fra buddhismen (mindfulness) eller filosofien (værdier) gøre os klogere på, hvordan psykiske lidelser opstår, så vi bedre kan behandle dem?

En anden ulempe ved en teknik-drevet tilgang er, at det er svært at teste, hvordan de enkelte teknikker bidrager til at helbrede psykiske lidelser, når de anvendes samlet og aldrig testes enkeltvis først.

En tredje ulempe er, at teknik-drevne tilgange medvirker til en alt for langsom udvikling af psykologisk behandling, da meget er baseret på tilfældigheder frem for data⁽⁷⁾⁽⁸⁾. Desuden har forskningen endnu ikke bevist, at behandlingsformer som blander teknikker fra forskellige terapier skulle være mere effektive end kognitiv adfærdsterapi, som selv ifølge forskningen er mindre effektiv end metakognitiv terapi^(18)(19).

I følge psykiatrifonden, vil hver tredje dansker udvikle en psykisk sygdom i løbet af livet. Blandt andet er angst en af de hyppigst forekomne psykiske sygdomme blandt både børn, unge og voksne, og er utrolig hæmmende for en normal livsførelse⁽¹⁶⁾. Der er altså brug for at udvikle effektive behandlingsformer mod psykiske sygdomme mere end nogensinde. Og det ser ud til, at hidtil foretrukne terapiformer som kognitiv adfærdsterapi ikke er så effektiv som antaget⁽⁴⁾.

En teknik-drevet tilgang til udviklingen af psykologisk behandling består af afprøvede praksisser, som man har observeret virker i større eller mindre grad. For eksempl er mindfulness baseret terapi en teknik-drevet tilgang da man først efter at have brugt mindfulness i behandling af for eksempel depression, er ved at udvikle en psykologisk teori om hvordan det egentlig virker.

En teknik-devet tilgang er med andre ord IKKE en psykologisk metode, som bygger på et kohærent teoretisk fundament.

Er relationen i terapirummet vigtigere end en solid teori?

Det er en udbredt antagelse, at terapi er effektiv på grund af kvaliteten af relationen mellem psykolog og klient. Jo bedre en terapeutisk relation der opstår mellem psykologen og klienten, jo bedre vil udfaldet være for behandlingen⁽¹⁷⁾.

Det antages derfor, at relationen er vigtigere for behandlingen af psykiske lidelser end den teoretiske model, som terapien er bygget på. Noget som psykologistuderende på universitetet bl.a. undervises i.

En udfordring med med denne antagelse er, at fokus kommer væk fra at teste effekten af selve behandlingen, og at det måske også demotiverer behandlerne fra at stille spørgsmålstegn ved de grene af psykologien som de praktiserer, eller opsøge mere effektive metoder.

Når man lægger mere vægt på relationens kvalitet end udviklingen af en solid forståelse af, hvordan man effektivt behandler psykiske lidelser, opfordrer det ikke til innovation af psykologiske behandlingsformer⁽³⁾.

Man har dog hidtil endnu ikke påvist, hvordan relationen medvirker til en effektiv behandling af psykiske lidelser eller at relationen skulle være mere effektiv i behandling af psykiske lidelser end for eksempel kognitiv adfærdsterapi ⁽²⁵⁾.

For eksempel har man målt at kvaliteten af den terapeutiske relation ikke medvirker til en bedre behandling af OCD end selve terapienformen (her målte man den terapeutiske relation vs. kognitiv adfærdsterapi)⁽²⁵⁾.

Kritikpunkt: Den nøjagtige virkningsmekanisme for metakognitiv terapi er stadigvæk genstand for forskning mens virkningsmekanismen for kognitiv adfærdsterapi er tydelig

Metakognitiv terapi er blevet kritiseret for ikke at have nok forskning der kan bakke op om terapiens virkningsmekanismer bag sig. Det vil sige, at vi ikke rigtigt ved, hvad der egentlig gør at terapien virker.

Nuancering

Metakognitiv terapi har, udover en klar defineret teori om hvad der forårsager psykisk lidelse, også gennem de sidste 30 år vist, hvordan teknikkerne virker og hvilke mekanismer i tænkningen de virker på.

For eksempel er der udviklet specielle måleinstrumenter der kan måle metakognitive overbevisninger⁽¹¹⁾ samt forsøg der tydeligt demonstrerer forbindelsen mellem opmærksomhed og psykopatologi (efter en kritisk litteraturgennemgang)⁽¹²⁾.

Teknikkerne der anvendes i MCT er også blevet testet enkeltvis for deres effekt før de blev integreret som en del af behandlingen. For eksempel, blev opmærksomhedstræningen testet i både single-case studier og senere for hvordan det påvirker opmærksomhedsmekanismer i hjernen på neuropsykologisk niveau ⁽¹³⁾.

Afkoblet opmærksomhed⁽¹⁵⁾ og metakognitiv eksponering⁽¹⁴⁾ blev på lige så systematisk vis testet og evalueret inden de blev inkluderet i den metakognitive behandling.

Disse detaljerede eksperimenter af MCT-teknikker har sikret, at de er i overensstemmelse med den bagvedliggende teori om, hvordan psykiske lidelser opstår, samtidig med, at man har fundet ud af, hvordan teknikkerne kan afvikle psykisk lidelse.

Ovenstående er kun et udpluk af de mange studier der i løbet af årene har testet teorien bag MCT samt teknikkerne. Se kilde nummer 7 for en grundigere gennemgang heraf⁽⁷⁾.

I min optik virker kritikpunktet uberettiget over for MCT, men derimod mere berettiget mod kognitiv adfærdsterapi, hvis psykopatologiforståelse endnu ikke har tydeligt bevist, hvordan indholdet af tanker og et negativt selvbillede forårsager psykiske lidelser.

Kognitiv adfærdsterapi er et eksempel på en teknik-drevet terapiform. Terapien har været første valg ved de fleste psykiske lidelser de sidste 30 år og anbefales som den mest effektive metode på langt de fleste områder. Dog er dens grundlæggende dialogform, sokratisk dialog, som hjælper med at ændre vores negative tanker og antagelser, ikke funderet på baggrund af en videnskabelig teori, men inspireret fra filosofien.

Hidtil har kognitiv adfærdterapi ikke kunnet fremlægge en nøjagtig forklaring på, hvorfor indholdet af klientens tanker og følelser fører til psykopatologi. For eksempel kan kognitiv adfærdsterapi ikke forklare, hvorfor to personer med samme baggrund, intellekt og forudsætninger vil reagere forskelligt på den samme tanke “Jeg er ikke god nok“. Hvorfor bliver kun den ene person deprimeret mens den anden kommer videre med livet, når det altså er indholdet af tankerne der fører til psykisk lidelse?

MCT kan sagtens forklare denne forskel: Den ene person grubler længe over tanken og bliver deprimeret fordi han/hun har en metakognitiv antagelse om at det er vigtigt at gruble over tankerne.

Nogle forskere debaterer, hvorvidt effekten af kognitiv adfærdsterapi har været faldende de sidste mange år ⁽⁵⁾⁽⁶⁾, mens både ældre^(9)(10) og nye studier viser, kvaliteten af forskningen i effekten af kognitiv adfærdsterapi er begrænset ⁽⁴⁾.

I et interview med Videnskab.dk skriver danske og tyske forskere, at kognitiv adfærdsterapi i gennemsnit har lav effekt hvis man kigger på de studier, der lever op til de videnskabelige standarder og udelukker dem som ikke lever op til disse standarter. Resultaterne gælder også andre psykoterapibehandlinger, der viser en lav gennemsnitlig effekt i behandlingen af psykiske lidelser.

Kritikpunkt: Effekten af MCT vil aftage når terapien ikke længere er ny

Effekten af kognitiv adfærdsterapi er blevet udvandet efter en periode, hvor terapiformen var populær og ansås som mirakelbehandling af angst og depression. Mon ikke det samme vil ske med metakognitiv terapi, mener nogle.

Nuancering

Der er efterhånden en del forskning der viser, at MCT både er effektiv til at behandle angst og depression, og samtidig også virker bedre end kognitiv adfærdsterapi^{(18)(19)(20)(21)}.

To studier har målt langtidseffekten af MCT for depression efter 3 år⁽²³⁾ og generaliseret angst efter 9 år⁽²²⁾. Det sidste studie viser, at kun 9,5% af deltagerne fra MCT behandlingen havde fået tilbagefald efter 9 år, sammenlignet med 23,1% af de deltagere, der var behandlet med kognitiv adfærdsterapi.

Forskningen i MCT er stadigvæk i sin spæde fase sammenlignet med forskningen i kognitiv adfærdsterapi. Til gengæld er mange af studierne af MCT f høj kvalitet og opfylder kravene for gode videnskabelige forsøg^(24)(19)(20).

Der er dog behov for store kontrollerede randomiserede studier udført af andre forskere end ophavsmanden for MCT, for at forankre denne effekt, også på den lange bane.

Konklusion

Metakognitiv terapi har i løbet af de sidste 30 år fokuseret på at udvikle en teori, der tydeligt kortlægger mekanismerne der fører til psykisk lidelse, og terapiens teknikker er udviklet specifikt til at modificere disse mekanismer. Hidtil har ingen andre terapiformer påvist en så grundig tilgang til udviklingen af psykologisk behandling.

Både MCT’s teori og teknikker i behandlingen er baseret på forskning, og de viser derfor tydeligt hvordan psykiske lidelser opstår og hvordan teknikker virker på at behandle det. MCT er derfor et godt bud på en solid psykologisk behandling, hvorfor kritikpunkterne mod den ikke er berettigede men derimod vidner om en mangel på overblik over forskningslitteraturen.

Referencer:

1. https://slatestarcodex.com/2019/11/20/book-review-all-therapy-books/?fbclid=IwAR0mev8pmr-QSgixKDq6jBgvcmFwHnXVZJI8UjyXAJWtVRES3csxFPje1kM
2. https://psykoterapeutforeningen.dk/
3.  Schweiger JI, Kahl KG, Klein JP, Sipos V and Schweiger U (2019) Innovation in Psychotherapy, Challenges, and Opportunities: An Opinion Paper. Front. Psychol. 10:495. doi: 10.3389/fpsyg.2019.00495
4. Leichsenring F, Steinert C, Rabung S, Ioannidis JPA. The efficacy of psychotherapies and pharmacotherapies for mental disorders in adults: an umbrella review and meta-analytic evaluation of recent meta-analyses. World Psychiatry. 2022 Feb;21(1):133-145. doi: 10.1002/wps.20941. PMID: 35015359; PMCID: PMC8751557.
5. Johnsen, T. J., & Friborg, O. (2015). The effects of cognitive behavioral therapy as an anti-depressive treatment is falling: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 141(4), 747–768. https://doi.org/10.1037/bul0000015
6. Ljótsson B, Hedman E, Mattsson S, Andersson E. The effects of cognitive-behavioral therapy for depression are not falling: A re-analysis of Johnsen and Friborg (2015). Psychol Bull. 2017 Mar;143(3):321-325. doi: 10.1037/bul0000055. PMID: 28230412.
7. Capobianco and Nordahl, A Brief History of Metacognitive Therapy: From Cognitive Science to Clinical Practice, https://doi.org/10.1016/j.cbpra.2021.11.002
8. Kazdin AE. Understanding how and why psychotherapy leads to change. Psychother Res. 2009 Jul;19(4-5):418-28. doi: 10.1080/10503300802448899. PMID: 19034715.
9. Dimidjian, S., Hollon, S. D., Dobson, K. S., Schmaling, K. B., Kohlenberg, R. J., Addis, M. E., Gallop, R., McGlinchey, J. B., Markley, D. K., Gollan, J. K., Atkins, D. C., Dunner, D. L., & Jacobson, N. S. (2006). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(4), 658–670. https://doi.org/10.1037/0022-006X.74.4.658
10. DeRubeis RJ, Hollon SD, Amsterdam JD, et al. Cognitive Therapy vs Medications in the Treatment of Moderate to Severe Depression. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(4):409–416. doi:10.1001/archpsyc.62.4.409
11. Cartwright-Hatton, S., & Wells, A. (1997). Beliefs about worry and intrusions: The Meta-Cognitions Questionnaire and its correlates. Journal of Anxiety Disorders, 11(3), 279–296. https:// doi.org/10.1016/s0887-6185(97)00011-x.
12. Wells, A., & Matthews, G. (1994). Attention and emotion: A clinical perspective. Erlbaum.
13. Knowles, M. M., & Wells, A. (2018). Single Dose of the Attention Training Technique Increases Resting Alpha and Beta Oscillations in Frontoparietal Brain Networks: A Randomized
14. Fisher, P. L., & Wells, A. (2005). Experimental modification of beliefs in obsessive-compulsive disorder: A test of the metacognitive model. Behaviour Research and Therapy, 43, 821–829.
15. Gkika, S., & Wells, A. (2015). How to deal with negative thoughts? A preliminary comparison of detached mindfulness and thought evaluation in socially anxious individuals. Cognitive Therapy and Research, 39, 23–30. https://doi.org/10.1007/s10608-014-9637- 5.
16. https://psykiatrifonden.dk/files/media/document/Rapport_Talogfakta_PsykisksygdomDK_300621.pdf
17. Horvath, A. O., Del Re, A. C., Flückiger, C., and Symonds, D. (2011). Alliance in individual psychotherapy. Psychotherapy 48, 9–16. doi: 10.1037/a0022186
18. Normann, N., & Morina, N. (2018). The efficacy of metacognitive therapy: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Psychology, 9, Article 2211. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2018.02211
19. Callesen, P., Reeves, D., Heal, C., & Wells, A. (2020). Metacognitive therapy versus cognitive behaviour therapy in adults with major depression: a parallel single-blind randomised trial. Scientific reports, 10(1), 7878.
20. Nordahl, H. M., Borkovec, T. D., Hagen, R., Kennair, L. E., Hjemdal, O., Solem, S., … & Wells, A. (2018). Metacognitive therapy versus cognitive–behavioural therapy in adults with generalised anxiety disorder. BJPsych open, 4(5), 393-400
21. Sharma, V., Sagar, R., Kaloiya, G., & Mehta, M. (2022). The scope of metacognitive therapy in the treatment of psychiatric disorders. Cureus, 14(3)
22. Solem, S., Wells, A., Kennair, L. E. O., Hagen, R., Nordahl, H., & Hjemdal, O. (2021). Metacognitive therapy versus cognitive–behavioral therapy in adults with generalized anxiety disorder: A 9‐year follow‐up study. Brain and Behavior, 11(10), e2358.
23. Solem, S., Kennair, L. E. O., Hagen, R., Havnen, A., Nordahl, H. M., Wells, A., & Hjemdal, O. (2019). Metacognitive therapy for depression: A 3-year follow-up study assessing recovery, relapse, work force participation, and quality of life. Frontiers in Psychology, 10, 2908.
24. Wells, A., Reeves, D., Capobianco, L., Heal, C., Davies, L., Heagerty, A., … & Fisher, P. (2021). Improving the effectiveness of psychological interventions for depression and anxiety in cardiac rehabilitation: PATHWAY—a single-blind, parallel, randomized, controlled trial of group metacognitive therapy. Circulation, 144(1), 23-33.
25. Strauss AY, Huppert JD, Simpson HB, Foa EB. What matters more? Common or specific factors in cognitive behavioral therapy for OCD: Therapeutic alliance and expectations as predictors of treatment outcome. Behav Res Ther. 2018 Jun;105:43-51. doi: 10.1016/j.brat.2018.03.007. Epub 2018 Mar 27. PMID: 29621650; PMCID: PMC5939572.